Люмбальный стеноз позвоночного канала

Поясничный спинальный стеноз является хроническим патологическим состоянием, при котором суженный спинномозговой канал оказывает давление на структуры, находящиеся внутри него. Патология прогрессирует медленно, без лечения улучшений быть не может.

С течением времени и усугублением ситуации пациентам требуется оперативное вмешательство. В основном от стеноза страдают возрастные пациенты, наиболее частая его локализация – поясница.

Без лечения стеноз неуклонно развивается, в результате приводя к потере трудоспособности.

Виды стеноза

Классификация основывается на характере нарушения, расположения и степени выраженности:

• Боковой – сужение просвета до четырех мм.
• Центральный – сужение в направлении наружу с уменьшением переднезаднего размера просвета.
• Комбинированный – нарушение происходит разу в нескольких направлениях с комбинированными симптомами.
• При относительном стенозе внутренний диаметр канала имеет величину в 10-12 мм. При таком состоянии целесообразно применение терапевтического лечения, которое, как правило, дает хороший результат. Если лечение не начато вовремя, прогресс патологии неизбежен.
• Абсолютный – просвет составляет один сантиметр и меньше. При таком диагнозе речь не идет о консервативной терапии. Сдавливание провоцирует неврологические симптомы и требует хирургической коррекции.
• Латеральный стеноз – это крайняя степень поражения с сильным сужением канала (диаметр около 3 мм). Лечение — только операция.

Почему возникает

Возникновение стеноза позвоночника может быть обусловлено как врожденными особенностями, так и приобретенными.

Врожденный стеноз появляется вследствие утолщения или уменьшения длины позвоночной дуги, укорочения тела позвоночника или ножки.

Такие изменения возникают редко, гораздо чаще пациенты сталкиваются с приобретенным стенозом спинномозгового канала. Причины появления приобретенного стеноза следующие:

• Изменение нормального положения позвонков, грыжа, остеохондроз, прочие повреждения в тканях.
• Травмы, хирургически операции и их последствия в виде спаек и рубцов.
• Заболевания – ревматоидный артрит, онкологические образования, акромегалия.
• Изменение структуры желтой связки позвоночника.

Проявления патологии

Спинальный стеноз поясничного отдела имеет целый ряд характерных признаков, среди них:

• Снижение тонуса ног, перемежающаяся хромота, снижение чувствительности конечностей, боли при ходьбе. Локализацию боли обычно трудно определить, она может возникать в разных местах. Больному хочется остановиться, лечь. При снижении нагрузки на позвоночник – наклоне туловища вперед, сгибании ног в коленях неприятные ощущения уменьшаются. По этой причине возникает вынужденная поза. При выполнении физической работы в положении сидя боль не ощущается.
• Распределение боли вдоль ног.
• Чувство натяжения.
• Нарушение чувствительности, при котором пациент не может точно указать, как сейчас расположены его конечности.
• Жжение, покалывание.

Есть несколько признаков, определяющих последнюю стадию стеноза:

• Нарушение выделительных функций организма – недержание мочи и кала.
• Нарушение рефлексов.
• Парезы.
• Дистрофия ног.
• Судороги после физической активности.

Постановка диагноза

Диагноз ставится после опроса, осмотра и обследования. В качестве дополнительных методов диагностики используются:

• Компьютерная томография позвоночника.
• МРТ позвоночника.
• Рентген позвоночника.
• Миелография, сцинтиграфия и электронейромиография используются при необходимости.

Если неврологические изменения не отмечаются, заболевания можно ле6чить консервативными методами без оперативного вмешательства. Когда пациент жалуется только на боли и его обращение к врачу оказалось своевременным, могут применяться следующие методики:

• Прием препаратов для снятия воспаления, боли, отеков.
• Прием миорелаксантов, способствующих расслаблению мышц поясницы.
• Массаж, упражнения лечебной физкультуры.
• Прием сосудистых средств для обеспечения нормального кровотока.
• Применение блокад гормональными и обезболивающими препаратами.
• Физиотерапия – токи, электрофорез, грязи, магнитное воздействие.



При комплексном подходе и грамотном комбинировании методик достигается требуемый результат. Выбор методов проводится строго индивидуально с рассмотрением особенностей пациента, противопоказаний и других факторов.

Операция для коррекции сужения

Операция необходима для прекращения сдавливания нервных корешков и возобновления нормального функционирования тканей. Проводиться могут как закрытые, или эндоскопические, так и полномасштабные открытые вмешательства. Чаще используются методики:

• Стабилизирующая операция. Предполагает расширение пространства позвоночного канала с последующим усилением функции опоры за счет установки скоб.
• Декомпрессионная ляминэктомия. Расширяет канал путем изъятия некоторых частей костного отростка, дуги позвоночника, связки. Этот метод считается одним из самых травматичных.
• Микрохирургическая декомпрессия. Операция предполагает использование фиксирующей системы после того, как стеноз будет ликвидирован. Важно, что функции и гибкость позвоночника сохраняются.
• Микродискэктомия или лазерная вапоризация проводится, иногда вместе с ламинэктомией, проводится в случаях, когда стеноз вызван грыжей.
• Использования того или иного метода вмешательства зависит от клинической картины. В большей части случаев после операции больной полностью восстанавливается. Важную роль в реабилитации играет поведение пациента, соблюдение всех ограничений и правил, установленных врачом.

Возможные последствия спинального стеноза

При несвоевременном или полностью отсутствующем лечении патология может давать серьезные осложнения:

• Стабильные парезы, паралич нижних конечностей.
• Нарушение работы органов таза, расстройство половой функции.
• Снижение или полная потеря чувствительности нижней части тела.
• Резкие боли в ногах и спине.

Профилактические меры

Некоторые простые действия помогут предупредить развитие спинального стеноза поясничного отдела или быстро избавиться от проблемы, если она уже возникла:

• Посещать кабинет специалиста необходимо при любых тревожных симптомах, боли или дискомфорте.
• Вес должен оставаться в пределах нормы, чтобы не провоцировать чрезмерную нагрузку на позвоночник и другие системы организма.
• Важно следить за тем, чтобы здоровая физическая нагрузка сохранялась – частые прогулки, утренняя зарядка, разминка в течение дня при сидячей работе.

Стеноз снижает качество жизни пациента и неизбежно приносит дискомфорт. Если к врачу обратиться вовремя, когда патология не переросла в серьезную стадию, ее можно устранить консервативными методами, без операции. Оперативное вмешательство требуется тогда, когда ситуация запущена, стеноз прогрессирует и выводит из строя весь организм.

Пациенты, перенесшие операцию, отмечают, что своевременное обращение за квалифицированной помощью могло существенно упростить ситуацию. Для полного выздоровления важно соблюдать здоровый образ жизни и вовремя обращаться к врачу.

Спинальный стеноз

Спинальный стеноз – сужение свободного пространства в позвоночном канале, которое приводит к давлению на корешки спинного мозга или спинной мозг.

Это нарушение обычно вовлекает сужение одной или более из областей позвоночного столба: канал проходящий через центральные отверстия в позвонках (спинномозговой канал) через который проходит спинной мозг и корешки и межпозвонковые отверстия, через которые корешки выходят из позвоночника и иннервируют части тела.

Сужение может вовлекать как небольшую часть позвоночника, так и быть на большом протяжении. Давление на нижнюю часть спинного мозга или нервных корешков может привести к появлению болей и нарушений чувствительности в нижних конечностях.

При давлении на более высокие отделы спинного мозга (в области шеи) симптоматика может быть как в нижних конечностях, так и в верхних.Наиболее часто спинальный стеноз встречается в возрасте старше 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Однако стеноз может развиться и в более молодом возрасте при наличии врожденной узости спинномозгового канала или наличием травм позвоночника.

Позвоночник состоит из 26 костей и простирается от черепа до таза.»24 из них называются позвонками. 7 позвонков в шейном отделе, 12 в грудном отделе, 5 поясничных позвонков, крестец состоит из пяти сращенных позвонков и самый нижний отдел копчик состоит и3-5 недоразвитых позвонков.

Позвоночник – колонна из 26 костей, которые простираются в линии от основания черепа до таза. Между позвонками располагаются межпозвонковые диски, которые выполняют как связующую, так и амортизационную функцию.

Позвоночник является основной опорой для верхней части тела, позволяя человеку стоять, поворачиваться, нагибаться, кроме того позвоночник надежно защищает спинной мозг от повреждений. Наиболее часто при стенозе затрагиваются следующие структуры:

• Межпозвоночные диски — хрящевая ткань с содержанием гелеобразного вещества, располагающиеся межу позвонками и выполняющими амортизационные функции.
• Фасеточные суставы — соединяют дужки позвонков друг с другом (дужки расположены в конце тела позвонка). Эти суставы помогают лучше фиксировать позвонки между собой и позволяют отклоняться туловищу назад.
• Межпозвоночные отверстия — пространство между позвонками, через которые выходят нервные корешки и иннервируют определенные части тела.
• Дуга позвонка — часть позвонка в задней части позвонка, которая участвует в формировании задней стенки спинномозгового канала.
• Связки — эластичные соединительнотканные образования фиксирующие позвонки и не позволяющие позвонкам соскальзывать. Довольно часто в формировании стеноза участвует большая желтая связка, которая протягивается по всему позвоночнику.
• Ножки — часть позвонка формирующие стенки спинномозгового канала.
• Спинной мозг и корешки это продолжение центральной нервной системы, который простирается от головного мозга вниз в поясничный отдел по спинномозговому каналу, который как кожух защищает его. Спинной мозг состоит из нервных клеток, их скоплений. Спинной мозг соединяется со всеми частями тела с помощью 31 пары корешков, которые отходят из спинного мозга и выходят из позвоночника.
• Синовиальные оболочки — тонкие мембраны, которые производит жидкость (синовиальную) необходимую для смазки внутри сустава.
• Позвоночная арка — окружность, состоящая из костной ткани, формирующая канал, через который проходит спинной мозг круг кости вокруг канала, через который проходит спинной мозг.
• Конский хвост (Cauda equina) — пучок корешков, который берет начало в поясничном отделе позвоночника, где заканчивается спинной мозг, и эти корешки обеспечивает иннервацию нижней части туловища.

Причины стеноза

Нормальный позвоночный канал обеспечивает достаточное пространство для спинного мозга и cauda equina. Сужение канала, который происходит при спинальном стенозе, может быть врожденным или приобретенным. У некоторых людей с рождения узкий спинномозговой канал или есть искривление позвоночника, приводящее к давлению на нервы мягкие ткани или связки. При наличии такого заболевания как ахондроплазия происходит неправильное формирование костных тканей позвонков, происходит утолщение, и укорочение ножек позвонков, что приводит к сужению спинномозгового канала.

Из приобретенных причин бывают следующие причины.

Дегенеративные заболевания

Спинальный стеноз чаще всего возникает из-за дегенеративных изменений, происходящих вследствие старения организма. Но дегенеративные изменения могут быть вследствие морфологических изменений или воспалительного процесса.

По мере старения организма происходит утолщение связок и их кальцификация (образование депо солей кальция внутри связок). Происходит также разрастания в области позвонков и суставов – эти разрастания называются остеофитами.

Когда страдает одна часть позвоночника, то происходит увеличение нагрузки на интактную часть позвоночника. К примеру, при грыже диска происходит компрессия корешка или спинного мозга.

Когда появляется гипермобильность сегмента позвоночника капсулы фасеточных суставов утолщаются вследствие усилий по стабилизации сегмента, что также может приводить к образованию остеофитов. Эти остеофиты уменьшают пространство межпозвонковых отверстий и оказывают компрессию на нервные корешки.

Спондилолистез это состояние когда происходит сползание одного позвонка по отношению к другому. Спондилолистез возникает вследствие дегенеративных изменений или травм или крайне редко бывает врожденным. Нарушенная биомеханика позвоночника вследствии листеза может привести к давлению сползшего позвонка и вместе с ним и диска, к давлению на спинной мозг или корешки.

Возрастные дегенеративные изменения в позвоночнике являются наиболее частыми причинами развития спинального стеноза. Нередко причиной стеноза являются две формы артрита (остеоартрит и ревматическим артрит).

Остеоартрит — наиболее распространенная форма артрита и, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста. Это — хронический, дегенеративный процесс, в который могут быть вовлечены многие суставы тела.

При этом заболевании происходит изнашивание и истончение поверхностного слоя хрящевой ткани суставов и часто происходит избыточные костные разрастания остеофиты и уменьшение функциональности суставов. При вовлечении в процесс фасеточных суставов и дисков возникает состояние, которое называют спондилезом.

Спондилез может сопровождаться дегенерацией диска костными разрастаниями, что может приводить как с сужению спинномозгового канала, так и межпозвонковых отверстий.

Ревматоидный артрит — обычно поражает людей в более раннем возрасте, чем остеоартрит и связан с воспалением и утолщением мягких тканей (синовиальных оболочек ) суставов.

И хотя ревматоидный артрит не так часто служит причиной появление спинального стеноза, но повреждение связок костей суставов может быть достаточно серьезным и начинается с синовитов.

Сегменты с избыточной мобильностью (например, шейный отдел позвоночника) поражаются при ревматоидном артрите, прежде всего. Другими состояниями не связанными с дегенеративными изменениями в организме являются следующие состояния:

Опухоли позвоночника — избыточный рост тканей, которые могут оказывать непосредственное давление на спинной мозг или сужать спинномозговой канал. Кроме того рост опухолевой ткани может привести к резорбции костной ткани или фрагментации костей.

Травмы, переломы позвонков могут вызвать как сужение канала, кроме того при осложненных переломах может быть воздействие фрагментов кости на спинной мозг или корешки.

Болезнь Пэджета хроническое заболевание костной ткани, проявляющееся неправильным ростом костной ткани, которая становится толстой и хрупкой (что увеличивает риск переломов). В результате возникают боли в суставах артриты.

Болезнь может развиваться в любой части туловища, но чаще всего в позвоночнике.

Структурные изменения в костной ткани позвоночника могут приводить к сужению спинномозгового канала и вызвать выраженную неврологическую симптоматику.

Флюороз – это чрезмерный уровень содержания фторида в организме. Может возникать вследствии вдыхания индустриальных газов и пыли, приема пищи с большим содержанием фтора или случайным приемом пищи с большим содержанием фтористых инсектицидов. Избыток фтора может привести к уплотнению связок и или размягчению костей и к дегенеративным изменениям, приводящим к спинальному стенозу.

Оссификация задней продольной связки возникает при накоплении кальцинатов в связке, которая тянется вдоль всего позвоночника. Эти кальциевые депозиты фактически превращают ткань связочную в костную. И эти кальциевые депозиты могут оказывать давление на нервы в спинномозговом канале.

Симптомы

Пространство внутри спинномозгового канала может быть сужено и это может протекать бессимптомно. Однако если сужение оказывает давление на спинной мозг, конский хвост cauda equina, или нервные корешки то появляется симптоматика, которая медленно прогрессирует. Шея или поясница могут болеть или не болеть.

Чаще, пациенты испытывают онемение, слабость, судороги, или разлитую боль в руках или ногах. Если суженое место оказывает давление на нервный корешок, то пациенты могут испытывать боль иррадиирующую в ногу (пояснично-крестцовый радикулит). Приседание или сгибание позвоночника могут уменьшить болевые проявления (при сгибании происходит увеличение между позвонками в позвоночнике.

Поэтому и рекомендуются упражнения на сгибание позвоночника, наравне с упражнениями с отягощением.

У пациентов с более серьезным стенозом могут возникнуть проблемы с кишечником, мочевым пузырем или с функцией нижних конечностей. Например, синдром конского хвоста достаточно редкий, но очень серьезный вид спинального стеноза.

Синдром конского хвоста возникает вследствие компрессии на структуры конского хвоста, и симптомы могут включать нарушение контроля над функцией кишечника, мочевого пузыря, эректильные дисфункции или боль, слабость и нарушение чувствительности в нижних конечностях.

Синдром конского хвоста – это состояние, требующее экстренной медицинской помощи.

Диагностика

Врач может использовать разные подходы для диагностики спинального стеноза и исключения других заболеваний:История заболевания — пациент подробно описывает симптомы, наличие в анамнезе травм, имеющихся заболеваний, которые могут быть причиной появления спинального стеноза.Физическая экспертиза — врач обследует пациента, определяет наличие ограничение движений в конечностях проверяет наличие болей при гиперэкстензии позвоночника, неврологических показателей, таких как чувствительность, мышечная сила в конечностях рефлекторная активность.

Рентгенография рентгеновские лучи позволяют, получит двухмерное изображение позвоночника. Рентгенография может быть назначена как первый метод исследования, особенно помогая диагностировать травмы или опухоли. Рентгенография позволяет визуализировать структуру позвонков конфигурацию суставных поверхностей обнаружить кальцинаты.

МРТ использует мощное магнитное поле, которое, проходя через тело, попадает на сканнер и проходит компьютерную обработку. МРТ позволяет сканнировать срезы тканей, которые потом преобразуются в двух или трехмерное изображение.

МРТ особенно актуально для получения информации о состоянии мягких тканей, таких как межпозвонковые диски или связки.

Кроме того визуализируются спинной мозг, нервные корешки и окружающие ткани таким образом позволяя диагностировать увеличение тканей дегенерацию или опухоли.

Компьютерная томография (КТ) — рентгеновский луч проходит через ткани под различными углами попадает на сканнер и анализируется компьютером.

Также как и МРТ позволяет получить двух-трехмерные изображение тканей послойно. КТ лучше визуализирует костные структуры, но позволяет видеть также и мягкие ткани.

КТ позволяет визуализировать спинномозговой канал и структуры окружающие его.

Миелография представляет собой разновидность рентгенографии, но только при миелографии в спинномозговой канал вводится контрастное вещество. Это позволяет визуализировать наличие стеноза опухолей, остеофиты или признаки давления на спинной мозг грыж дисков.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) Введенный в кровь радиоизотоп распределяется избирательно в тканях с повышенным обменом веществ. Этот метод позволяет диагностировать переломы, опухоли, инфекции. Радиоизотопное сканирование проводится для подтверждения диагноза но само в чистом виде не позволяет дифференцировать заболевания.

Лечение стеноза

Консервативные методы лечения

Медикаментозное лечение

НПВС(нестероидные противовоспалительные средства) такие как аспирин, напроксен, ибупрофен, индометацин помогают снизить воспаление и уменьшить отек и боль.

Инъекции кортикостероида в оболочки, покрывающие спинной мозг позволяют уменьшить воспаление и боль в ногах.Инъекции с анестетиками называемы блокадами позволяют на некоторое время снять боль.

Ограничение двигательной активности в зависимости от заинтересованных нервов.

ЛФК. Физические упражнения подобранные врачом ЛФК помогают увеличить объем движений в позвоночнике, усилить мышцы брюшного пресса и спины, что позволяет стабилизировать позвоночник. В некоторых случаях можно рекомендовать аэробные нагрузки (такие как плавание или езда на велосипеде), но с постепенным увеличением нагрузок.

Корсеты. Возможно, использование корсета на небольшой промежуток времени для фиксации позвоночника и уменьшения болевого синдрома. Как правило, корсеты актуальны у пациентов пожилого возраста со слабыми мышцами брюшного пресса и с дегенеративными изменениями в нескольких отделах позвоночника.

Мануальная терапия этот метод лечения основан на принципе того, что уменьшение объема движений в сегментах позвоночника приводит к ухудшению функций и вызывать боль.

Задача манипуляций мануального терапевта восстановить объем движений в позвоночники, снять мышечные блоки. Мануальная терапия также использует тракционные методики (вытяжение позвоночника) для уменьшения компрессии на нервные структуры спинного мозга.

Исследование показало, что мануальная терапия также эффективны как и другие консервативные методы лечения при спинальном стенозе.

Иглоукалывание — Этот метод лечения представляет собой стимуляцию определенных участков тела различными методами, чаще всего введением тонких игл, проникающих через кожу. Исследования показали, что помощью иглотерапии удается добиться хороших результатов, особенно при болях в пояснице.

Хирургическое лечение. Во многих случаях состояния, которые привели к стенозу не могут быть устранены консервативными методами лечения, хотя и удается снять болевой синдром с помощью консервативных методов лечения на некоторое время.

Поэтому в первую очередь всегда назначается консервативное лечение. Но если есть такие симптомы, как слабость в ногах с нарушением процесса ходьбы, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, то возникает необходимость в экстренном оперативном вмешательстве.

Кроме того для выбора в пользу оперативного лечения имеет значение отсутствие эффекта от консервативного лечения. Задачей оперативного лечения является устранение компрессии на спинной мозг и корешки, и удаление избыточных тканей, вызывающих сдавление нервных структур.

Наиболее частой операцией является декомпрессионная ламинэктомия, которая проводится как с фиксацией, так и без фиксации позвонков.

Риск и прогноз оперативного лечения

Любое хирургическое вмешательство связано с риском при проведении общего наркоза и риск высокий у пациентов пожилого возраста. Риском самого оперативного вмешательства при спинальном стенозе является возможное повреждение дуральных оболочек, инфекционные осложнения, тромбообразование.

Наличие сопутствующей соматической патологии является фактором влияющим на возможность проведения оперативного лечения. Как правило, результатом оперативного лечения является быстрый регресс симптоматики, ввиду того, что устраняются причины давления на нервные структуры.

Но в некоторых случаях симптоматика может сохраняться длительное время и после операции. Это обычно бывает в тех случаях, когда в дооперационном периоде была длительная компрессия на нервы или спинной мозг и произошло повреждение самой структуры нервов.

Отдаленные результаты оперативного лечения зависят от степени дегенеративных изменений в позвоночнике и полноценности реабилитации.

Стеноз поясничного канала

Статья посвящена вопросам диагностики и терапии стеноза поясничного канала

Поясничный стеноз (ПС) — сужение центрального позвоночного канала или латеральных отделов позвоночного канала и межпозвонкового отверстия — является одной из наиболее частых причин поясничной боли в пожилом возрасте [1, 2]. Частота развития ПС у лиц пожилого возраста составляет около 10% [3], в то же время точная частота клинически значимого ПС неизвестна.

Выделяют следующие формы ПС: 1) идиопатический — ахондропластический, или врожденный; 2) приобретенный, включающий дегенеративный, возникший вследствие спондилолистеза, посттравматический, комбинированный, ятрогенный или обусловленный другими причинами [4, 5].

Клинические проявления ПС возникают у лиц старше 50 лет при наличии дегенеративных изменений позвоночника. Роль врожденного сужения позвоночного канала нельзя точно оценить, поэтому большинство авторов рассматривает различные варианты комбинированного ПС как следствие преимущественно дегенеративного процесса [2, 6, 7].

К сужению позвоночного канала приводят дегенеративные изменения межпозвонковых дисков; гипертрофия фасеточных суставов и желтой связки [8]. Частой причиной ПС является спондилолистез, который может быть дегенеративным, посттравматическим или ятрогенным.

Редкими причинами ПС являются эпидуральный липоматоз, спондилиты, болезнь Педжета, псевдоподагра.

Выделяют центральный ПС, при котором сужен центральный канал позвоночника, и латеральный ПС — сужение латерального кармана или межпозвонкового отверстия (так называемый фораминальный стеноз).

В норме переднезадний (сагиттальный) размер позвоночного канала на поясничном уровне составляет 15–25 мм, а в поперечнике — 26–30 мм.

При сужении переднезаднего размера до 10–15 мм возможно появление клинической симптоматики, но чаще она возникает при сужении менее 10 мм; более надежным критерием ПС является уменьшение площади сечения позвоночного канала менее 100 мм2 [9].

Развитие неврологических проявлений ПС обусловлено сдавлением корешковых структур, при этом важное значение имеет ишемия, возникающая в результате компрессии корешковых сосудов, особенно вен.

Появление клинической симптоматики при движении и разгибании и уменьшение при сгибании поясничного отдела обусловлены следующим механизмом: повышение эпидурального давления свыше 30–40 мм рт. ст. вызывает пережатие вен и капилляров спинномозговых корешков.

На фоне ПС при разгибании и ходьбе возникает дополнительное сужение позвоночного канала, эпидуральное давление возрастает свыше 80 мм рт. ст.; сгибание приводит к уменьшению давления до 15–18 мм рт. ст. и устранению венозного застоя.

При этом в корешках развиваются морфологические изменения, в частности отек, утолщение арахноидальной оболочки, дегенерация аксонов и демиелинизация нервных волокон, сужение и снижение количества интрадуральных сосудов [10].

Клинические проявления и диагностика ПС

Для ПС характерны локальные скелетно-мышечные боли и клаудикация — корешковая симптоматика, возникающая при ходьбе. При спондилолистезе часто определяется деформация позвоночника в виде гиперлордоза. Движения в поясничном отделе не ограничены.

Наиболее ярким клиническим проявлением центрального ПС является нейрогенная (клаудогенная) перемежающаяся хромота. Этот термин используется для описания феномена клаудикации: при ходьбе на расстояние менее 500 м возникают боли, онемение и слабость в ногах.

Боли обычно двухсторонние, чаще по типу парестезий, появляются в пояснице, распространяясь дистальнее, возможно возникновение сначала в стопах, с распространением вверх.

Для уменьшения симптомов клаудогенной хромоты пациенту требуется не только остановиться, но и принять специфическую позу со сгибанием ног и наклоном туловища вперед. Клаудикация может быть спровоцирована длительным стоянием и разгибанием спины.

Заболевание имеет тенденцию к очень медленному прогрессированию (в 80% случаев), тазовые расстройства развиваются редко [1, 2].

Для диагностики перемежающейся клаудогенной хромоты применяют «маршевую пробу», с оценкой появления парестезий, нарушений чувствительности, снижения рефлексов, слабости в ногах, нарушения функции тазовых органов, возникающих при ходьбе на небольшие расстояния (до 500 м), и регресс данной симптоматики при наклоне туловища вперед или в положении сидя. Возможно использование экстензионного теста — возникновение неврологических проявлений при форсированном разгибании спины [11].

Латеральные стенозы имеют иную клиническую симптоматику и проявляются преимущественно монорадикулярным синдромом. Типичны корешковые боли, иногда в сочетании с нарушениями чувствительности в зоне соответствующего корешку дерматома, с парезами в зоне соответствующего миотома и выпадением рефлексов.

Для латерального стеноза характерны корешковые боли, возникающие в покое и при движении, что их отличает от болей, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков. При ПС боли сохраняются в положении лежа, носят постоянный характер, реже с периодическими обострениями, не усиливаются при кашле и чихании, вертебральный синдром выражен не так ярко.

Симптом Ласега для латерального стеноза нехарактерен [6].

Дополнительными методами диагностики ПС являются рентгеновская спондилография, МРТ и/или КТ, КТ-миелография. Рентгенография позволяет выявить спондилолистез. Для выявления нестабильности позвоночника проводят функциональные пробы с максимальным сгибанием и разгибанием.

КТ и МРТ позволяют оценивать параметры канала как костных, так и мягкотканных образований и определять их роль в формировании стеноза.

Оценивают переднезадний размер канала (в норме — более 11,5 мм), поперечный (в норме — более 16 мм), а также площадь поперечного размера (не менее 145 мм), толщину желтой связки (в норме — менее 4–5 мм), высоту (переднезадний размер) бокового кармана (более 3 мм). При использовании T2 режима МРТ позволяет получить визуализационное изображение стеноза, схожее с миелографическим.

В 2013 г. было представлено клиническое руководство Североамериканского общества заболеваний позвоночника (North American Spine Society, NASS) по диагностике и научно обоснованному лечению поясничного дегенеративного стеноза.

В соответствии с данными рекомендациями, наличие ПС следует подозревать у пожилых пациентов, у которых клаудикации возникают при ходьбе и в положении стоя, регрессируют при сгибании и в положении сидя. Отсутствует общепринятая схема клинического обследования для диагностики ПС.

МРТ является лучшим неинвазивным методом оценки размеров позвоночного канала и степени корешковой компрессии, а КТ и КТ-миелография рекомендованы при наличии противопоказаний к МРТ, возможна оценка в условиях осевой нагрузки. Стенозом, согласно этим рекомендациям, считается уменьшение площади менее 110 мм2 на одном или нескольких уровнях.

В настоящее время нет данных о значимых корреляциях структурных изменений и клинических проявлений. Электронейромиография пара­спинальных мышц может быть использована в качестве дополнительного метода диагностики [12, 13].

Клаудогенную перемежающуюся хромоту при ПС следует отличать от более опасного для жизни и здоровья пациента состояния — перемежающейся хромоты, обусловленной стенозирующим поражением артерий нижних конечностей.

Для диагностики возможно проведение велосипедной пробы: просвет позвоночного канала становится больше в положении сгибания, что приводит к уменьшению внутриканального давления, поэтому при кручении педалей велосипеда в этом положении не возникает клаудикации при клаудогенной хромоте, в отличие от артериального стеноза. Более информативными неинвазивными методами диагностики стеноза магистральных сосудов ног являются УЗИ, МРТ в ангиорежиме. Другими патологическими ситуациями, имитирующими симптоматику клаудогенной хромоты, могут быть глубокая артериовенозная фистула, поражение суставов нижних конечностей, венозная клаудикация или клаудикации при микседеме.

Подходы к лечению ПС

На сегодняшний день терапевтические стратегии в отношении пациентов с ПС не до конца определены, поскольку недостаточно убедительных доказательств эффективности различных вариантов лечения. Тактика лечения основывается на имеющейся клинической симптоматике, а не на данных КТ или МРТ. Дистанция ходьбы больного является наиболее значимым критерием эффективности терапии [14, 15].

Лечение ПС заключается в комплексном и индивидуализированном подходе, в т. ч. в рекомендациях по изменению образа жизни и двигательной активности, назначении лекарственных средств из групп НПВП, антиконвульсантов, вазоактивных препаратов, в частности венотоников, простагландина Е1, кальцитонина, эпидурального введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков, витаминов группы В.

В современных руководствах по лечению хронических поясничных болей рекомендовано активное использование немедикаментозных методов. При ведении пациентов с подострой и хронической болью в спине важное значение имеют рациональная психотерапия и различные варианты ЛФК [16].

В настоящее время изучается эффективность применения физиотерапевтических методов лечения боли в спине, в т. ч. воздействия инфракрасного излучения и магнитного поля [17–19]. Лечебный обезболивающий пластырь НАНОПЛАСТ форте имеет в составе два компонента: редкоземельные металлы и порошок-продуцитор инфракрасного излучения.

Таким образом, НАНОПЛАСТ форте сочетает оба этих эффекта: воздействует постоянным магнитным полем и мягким теплом на пораженную область. В проспективном сравнительном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 пациентов с острым / обострением хронического болевого синдрома в спине Н.А. Шостак и соавт.

(2017) установили, что применение пластыря НАНОПЛАСТ форте оказывало более выраженное анальгетическое действие по сравнению с применением плацебо [20].

В 2013 г. был опубликован Кохрановский систематический обзор, по данным которого использование кальцитонина в терапии пациентов с перемежающейся клаудогенной хромотой было сопоставимо с плацебо-эффектом.

Также была выявлена некоторая эффективность в отношении улучшения параметров ходьбы при назначении простагландина Е1 (исследования низкого качества), а также габапентина и витамина В12 (данные очень низкого качества).

Эффективно эпидуральное введение глюкокортикоидов для уменьшения боли, улучшения функционального статуса и улучшения качества жизни в краткосрочной перспективе по сравнению с домашними упражнениями или физиотерапией.

Гимнастика эффективна в краткосрочной перспективе для уменьшения болей в ногах, степени ограничения жизнедеятельности в сравнении с отсутствием лечения [21]. Имеются указания на то, что антиконвульсанты неэффективны при перемежающейся клаудогенной хромоте, однако в обзоре не приведены данные об эффективности этой группы препаратов при наличии нейропатических болей [22].

Согласно Клиническому руководству (NASS) от 2013 г. недостаточно оснований для определения эффективности применения лекарственных средств и методов нефармакологического воздействия для лечения клинических проявлений ПС.

В то же время, согласно рекомендациям экспертов рабочей группы, кратковременный курс активной ЛФК показан пациентам с ПС. Для лечения клаудогенной перемежающейся хромоты эффективно применение эпидуральных блокад со кортикостероидами в краткосрочном периоде (до 6 мес.

), причем интерламинарный метод введения имеет более высокий уровень доказательности (В), чем сакральный и трансфораминальный доступы (уровень доказательности С). Данные о долгосрочной эффективности эпидуральных блокад противоречивы.

Эффективно использование корсета для уменьшения боли и улучшения двигательной активности, в частности ходьбы, у пациентов с ПС (уровень доказательности В). Консервативная терапия приводит к улучшению состояния на протяжении 2–10 лет у многих больных [13].

Применение различных вариантов эпидуральных блокад в лечении ПС дискутабельно. В систематическом обзоре Manchikanti et al.

(2016) при лечении этой категории пациентов продемонстрирована эффективность эпидуральных блокад с лидокаином или в сочетании с глюкокортикостероидами, в то же время эпидуральное введение иных средств, например бупивакина или физиологического раствора, не показало значимого эффекта [23].

Мета­анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1465 больных с ПС продемонстрировал высокую эффективность применения эпидуральных блокад с местными анестетиками и в комбинации их с глюкокортикостероидами для уменьшения болевого синдрома (более чем на 50%), как и степени жизнедеятельности, определяемой по шкале Освестри, необходимости использования наркотических анальгетиков [24]. В недавнем обзоре показана высокая эффективность эпидуральных блокад (уровень доказательности А) как в краткосрочном облегчении симптомов ПС, так и в долгосрочным прогнозе, при этом подчеркивается, что добавление кортикостероидов существенно не влияет на результаты лечения [25].

В то же время в Британском клиническом руководстве (NICE UK 2016) не рекомендовано применение эпидуральных блокад для лечения клаудогенной хромоты при ПС [26].

Более половины пациентов имеют благоприятный прогноз [27] при назначении консервативной терапии, однако при неэффективности лечения, прогредиентном течении неврологического дефицита предполагается дальнейшее нейрохирургическое воздействие, как правило, ламинэктомия, иногда в сочетании с использованием фиксирующих систем [2, 8, 28].

Вместе с тем данные, полученные при различных вариантах нейрохирургических вмешательств, достаточно противоречивы. Kovacs et al.

(2011) указывают, что хирургическое лечение показало больший эффект по сравнению с консервативной терапией с точки зрения снижения выраженности болевого синдрома, степени нарушения повседневной активности, повышения качества жизни, но не оказало значимого влияния на параметры ходьбы [29].

В исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) при наблюдении за пациентами в течение 4 лет также продемонстрирована большая эффективность хирургических операций ПС и сподилолистезов, нежели консервативного лечения; при этом в 13% случаев наблюдались осложнения или потребовались повторные вмешательства [30].

Более длительный период наблюдения за больными с умеренными и тяжелыми проявлениями ПС, которым были выполнены декомпрессионные операции, показал у них лучший исход, в т. ч. у пациентов старше 75 лет [13]. В нескольких проспективных исследованиях [31–33] убедительно продемонстрировано преимущество нейрохирургического вмешательства у пациентов с ПС перед консервативной терапией. Частота благоприятных исходов после хирургического вмешательства варьировала от 64 до 85% [6].

В то же время в Кохрановском систематическом обзоре [34] показано, что на сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности хирургического лечения в отношении болевого синдрома и степени нарушения повсе­дневной активности у пациентов с клинически значимым ПС.

Также отсутствуют данные о большей эффективности применения фиксирующих систем, нежели стандартной декомпрессии [35, 36], а при использовании межостистого фиксатора наблюдается больший процент повторных вмешательств [34].

В другом Кохрановском систематическом обзоре [37] анализ исходов нейрохирургических вмешательств при ПС по сравнению с мультимодальным консервативным подходом не обнаружил убедительных данных о большей эффективности того или иного метода лечения.

Вместе с тем показано, что такие осложнения, как гематомы, переломы, дыхательные нарушения, а также инсульты и инфаркты миокарда наблюдались при хирургических операциях в 10–24% случаев и отсутствовали при проведении консервативного лечения.

Таким образом, клиницистам важно информировать больных о возможных методах лечения и взвешенно подходить к выбору дальнейшей тактики ведения [37]. По данным метаанализа, ЛФК оказывает аналогичное действие при ПС позвоночника при сравнении с декомпрессионными операциями [38].

Нет убедительных данных для раннего осуществления хирургического вмешательства, поскольку длительность консервативной терапии, проводимой перед операцией, не оказывает влияния на дальнейший исход нейрохирургического лечения [39]. Установка стабилизирующих систем у пациентов со стенозом без явлений нестабильности не рекомендована [40].

У пациентов с ПС и перемежающейся хромотой, возникшими на фоне спондилолистеза, применение стабилизирующих систем является наиболее обоснованным. При этом нет убедительных доказательств, позволяющих рекомендовать стандартный метод лечения для достижения прочного артродеза.

При выборе тактики нейрохирургического ведения рекомендуется индивидуальный и взвешенный подход, учитывающий как особенности пациента, так и опыт врача [13, 40].

Заключение

ПС является значимой причиной болей в пояснице, радикулопатий и клаудикаций, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. В связи со старением населения вопросы диагностики и лечения ПС становятся все более актуальными.

На сегодняшний день терапевтические стратегии в отношении пациентов с ПС не до конца определены и систематизированы, поскольку недостаточно убедительных доказательств эффективности различных вариантов лечения. Тактика ведения пациентов с ПС должна основываться на клинической симптоматике, а не на данных визуализирующих исследований.

Дистанция ходьбы больного является наиболее значимым критерием эффективности терапии. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на оценку эффективности и безопасности различных методов лечения ПС.

Поделитесь статьей в социальных сетях