Как сахарный диабет 2 типа, так и остеопороз развиваются с возрастом и нередко сосуществуют. Опубликован систематический литературный обзор, на основании которого сформулированы клинические рекомендации по ведению пациентов, у которых сосуществуют оба этих заболевания.
Авторы останавливаются на следующих пунктах:
- влияние СД 2 типа на минеральную плотность костной ткани (спойлер: хотя калькулятор FRAX не учитывает его, а оно есть);
- влияние сахароснижающей терапии на минеральную плотность костной ткани: у метформина, возможно, положительное; у ПСМ и инсулина нейтральное, но риск падений выше; у тиазолидиндионов отрицательное; у иДПП-4, скорее всего, нейтральное; у аГПП-1, кажется, положительное, но нужны дальнейшие исследования; у аSGLT-2 отрицательное, но неизвестно, почему; у бариатрического хирургического лечения чаще нейтральное, но при выполнении билиопанкреатического шунтирования через 1-2 года может быть негативным);
- влияние антиостеопоротической терапии на метаболизм глюкозы и развитие СД 2 типа: при применении бисфосфонатов риск развития СД 2 типа увеличивается на 1-2,5 году их использования и уменьшается после (спойлер: золендроновая кислота показала нейтральное влияние, а алендронат уменьшает риск, причем дозозависимо); деносумаб не влияет на уровень ни тощаковой, ни постпрандиальной гликемии, но слегка снижает уровень HbA1c; терипаратид, ралоксифен и базедоксифен показали нейтральное влияние, а вот с ранелатом стронция не всё до конца ясно.
Что касается рекомендаций по лечению пациентов с остеопорозом и СД 2 типа, авторы ёмко изложили их в виде таблицы.
Подробнее читайте на https://www.medscape.com/viewarticle/888872?nlid=119706_435&src=WNL_mdplsfeat_171226_mscpedit_diab&uac=214802PZ&spon=22&impID=1519211&faf=1
Сахарный диабет: влияние на метаболизм костной ткани | Медичний часопис
Резюме. И причина повышения риска переломов костей
Как гликемический, так и костный гомеостаз контролируются общими регуляторными факторами, которые включают инсулин, накопление конечных продуктов гликирования, гастроинтестинальные гормоны, остеокальцин и др.
Этот фон позволяет отдельным фармакологическим агентам в рамках антидиабетической терапии влиять на метаболизм костной ткани из-за их косвенного воздействия на дифференцировку клеток и процесс ремоделирования кости.
Исходя из этого, важно рассматривать переломы костей по причине их хрупкости как еще одно осложнение сахарного диабета и более подробно обсудить потребность в адекватном скрининге и профилактических мерах.
Сахарный диабет 2-го типа связан с повышенным риском перелома костей, хотя минеральная плотность костной ткани, согласно заявлениям некоторых ученых, не подвержена его влиянию или даже выше у пациентов с сахарным диабетом.
Такая причинность обусловлена вероятностью сочетания признаков, включая продолжительность заболевания сахарным диабетом, недостаточный гликемический контроль, более высокий риск падения вследствие гипогликемии, остеопению, нарушения минеральной плотности костей и побочные эффекты лекарственных средств, что может привести к более высокому риску развития хрупкости и переломам костей.
К сожалению, в настоящее время имеется недостаток научных знаний о влиянии сахарного диабета и большинства антидиабетических методов лечения на костную ткань и риск переломов костей.
В связи с этим бразильские ученые провели обзор с целью изучения влияния сахарного диабета 2-го типа на метаболические и механические свойства костной ткани и риск переломов костей, результаты которого опубликованы 19 октября 2017 г.
в журнале «Diabetology & Metabolic Syndrome».
Распространенность сахарного диабета повысилась с ростом эпидемии ожирения главным образом из-за изменений образа жизни, навязанных современными условиями.
Пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом 2-го типа подвержены повышенному риску развития осложнений этого заболевания, включая макрососудистые заболевания, ретинопатию, нефропатию, нейропатию и др.
В последнее время некоторые ученые считают повышенный риск переломов костей по причине их хрупкости еще одним серьезным осложнением сахарного диабета.
Согласно результатам Роттердамского исследования, у лиц с сахарным диабетом 2-го типа выявлен повышенный (на 69%) риск переломов костей по сравнению со здоровыми людьми. Хотя, как это ни парадоксально, отмечено, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа повышена минеральная плотность костной ткани шейки бедренной кости и поясничного отдела позвоночника.
Остеопороз является одной из наиболее важных причин снижения минеральной плотности костной ткани, его диагностируют у около 200 млн женщин во всем мире.
На долю женского населения в возрасте старше 50 лет приходится более 8,9 млн случаев переломов костей в год.
Как сахарный диабет 2-го типа, так и остеопороз — хронические заболевания, которые значительно прогрессируют с возрастом, с возможным одновременным течением, распространенность которых стремительно повышается во всем мире.
Некоторые ученые отмечают, что сахарный диабет 2-го типа негативно влияет на прочность костей, причем независимо от минеральной плотности костной ткани.
Более высокий риск перелома продемонстрирован в одном из исследований, где указано, что относительный риск перелома костей составляет 1,64 (95% доверительный интервал 1,07–2,51) у пациентов с сахарным диабетом по сравнению со здоровыми людьми даже после коррекции по минеральной плотности костей и дополнительным факторам риска их перелома.
В одном из перекрестных исследований с участием больных сахарным диабетом 2-го типа при помощи периферической количественной компьютерной томографии высокого разрешения и магнитно-резонансной томографии выявлены дефекты как кортикальной, так и трабекулярной кости. Также нарушается ремоделирование костной ткани, что подтверждается гистоморфометрическим ее анализом и является дополнительным фактором повышения риска переломов костей по причине их хрупкости у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Эти же пациенты имеют повышенный риск всех клинических типов переломов костей, особенно это касается афроамериканской и латиноамериканской популяций. Старение, переломы костей в анамнезе, применение глюкокортикостероидов, более длительная продолжительность сахарного диабета и плохой гликемический контроль являются лишь некоторыми из множества возможных факторов.
Как осложнения сопутствующих заболеваний, так и диабетические осложнения, такие как сенсорная нейропатия и нарушение зрения, предполагают больший риск падения.
Кроме того, риск падения может также ассоциироваться, по крайней мере частично, с повышением частоты развития гипогликемии, постуральной артериальной гипотензии и сосудистых заболеваний, что способствует росту риска перелома костей по причине их хрупкости.
Изучено влияние уровня витамина D в крови на гликемический контроль и минеральную плотность костей у женщин с сахарным диабетом 2-го типа в постменопаузальный период.
Витамин D играет фундаментальную роль в метаболизме костной ткани и может влиять как на риск развития сахарного диабета 2-го типа, так и на эффективность лечения пациентов с этим заболеванием.
В некоторых исследованиях сообщается об обратной взаимосвязи между уровнями гликозилированного гемоглобина и витамина D в сыворотке крови, в то время как другие ученые выявили, что повышение уровня витамина D в крови улучшает гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Витамин D, по-видимому, стимулирует экспрессию рецепторов инсулина, поэтому дефицит этого витамина может быть связан с инсулинорезистентностью.
Ученые попытались оценить влияние уровней витамина D в крови на гликемический контроль и метаболизм костной ткани, однако не смогли продемонстрировать четкую связь между уровнями этого витамина и контролем глюкозы или переломами костей по причине остеопороза, хотя сообщалось, что пациенты с низким гликемическим контролем имели более низкие уровни витамина D, чем лица в группе контроля.
Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и глюкагоноподобные пептиды-1 и -2 представляют собой гормоны, высвобождаемые кишечными энтероэндокринными K-клетками в двенадцатиперстной кишке, проксимальном отделе тощей кишки и из L-клеток, расположенных в дистальном отделе подвздошной и поперечно-ободочной кишке соответственно. Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и глюкагоноподобный пептид-1 секретируются сразу после приема пищи. Они сразу попадают в кровоток в их активной гормональной форме и взаимодействуют с рецепторами, связывающими G-белки, присутствующими в некоторых клетках и тканях-мишенях. Однако биоактивность этих двух гормонов ограничена быстрой деградацией и инактивацией ферментом дипептидилпептидазой-4, который присутствует в плазме крови и экспрессируется во многих тканях.
Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и глюкагоноподобный пептид-1 стимулируют высвобождение инсулина из β-клеток поджелудочной железы с целью ингибирования продукции глюкагона α-клетками.
Эти гормоны активно влияют на метаболизм костной ткани, поскольку, как только пища поступает в организм, резорбция костной ткани подавляется.
Во время поступления энергии в организм и избытка питательных веществ баланс склоняется к образованию костной ткани, тогда как при отсутствии энергии и питательных веществ усиливается ее резорбция.
Исходя из этого, глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и, возможно, глюкагоноподобные пептиды-1 и -2 могут объяснять взаимосвязь между потреблением питательных веществ и подавлением резорбции или стимуляцией формирования костной ткани.
Исследования показывают, что глюкагоноподобный пептид-2 может влиять на метаболизм костной ткани, действуя главным образом в качестве антирезорбтивного гормона, тогда как глюкозозависимый инсулинотропный полипептид может действовать как антирезорбтивный и анаболический гормон.
Дополнительным подходом к изучению влияния сахарного диабета на метаболизм костной ткани является оценка маркеров костного метаболизма в сыворотке крови, в частности остеокальцина и амино-терминального пропептида проколлагена I типа, уровень которых в крови снижается у пациентов с сахарным диабетом и обратно коррелирует с уровнями глюкозы в крови и количеством жировой ткани. Эта концепция поддерживает идею о том, что биохимические показатели формирования костной ткани ниже у пациентов с сахарным диабетом.
Указывается, что остеокальцин также играет весомую роль в энергетическом обмене.
В своей определенной форме он стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность как жировой, так и мышечной ткани к инсулину.
Продемонстрирована обратная взаимосвязь между уровнем остеокальцина в крови и метаболическим синдромом, что указывает на то, что его пониженные уровни могут влиять на патофизиологию сахарного диабета 2-го типа.
Склеростин, экспрессируемый остеоцитами, также является негативным регулятором костного метаболизма.
Отмечается, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имеют более высокие уровни склеростина в сыворотке крови, что связано с повышенным риском переломов костей.
Исследования также показывают, что уровни склеростина напрямую связаны как с продолжительностью сахарного диабета 2-го типа, так и с уровнем гликозилированного гемоглобина и обратно пропорциональны уровням маркеров метаболизма костной ткани.
Резюмируя результаты обзора, авторы пришли к выводам, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа имеют повышенный риск переломов костей по причине их хрупкости, которые не прогнозируемы измерениями минеральной плотности костной ткани.
Этот более высокий риск, вероятно, является многофакторным.
Несмотря на эти особенности, в настоящее время нет рекомендаций относительно целенаправленного рутинного скрининга или назначения профилактических препаратов при остеопорозе у пациентов с сахарным диабетом.
Адекватный гликемический контроль снижает этот риск, а также риск развития микро- и макрососудистых осложнений, что, следовательно, может способствовать снижению продукции конечных продуктов гликирования, уменьшению повреждения сосудов в целом и в костной ткани в частности, а также снижению риска падения. Сообщается о тесной взаимосвязи между костным и энергетическим метаболизмом, причем эта связь развивается с момента дифференцировки адипоцитов и остеобластов из одних и тех же мезенхимальных стволовых клеток.
У пациентов с гипергликемией процесс образования костной ткани угнетается, а все описанные механизмы способствуют худшему формированию и «качеству» костной ткани, что повышает риск переломов костей.
По мнению ученых, в настоящее время важно рассматривать переломы костей по причине их хрупкости как дополнительное осложнение сахарного диабета и необходимо признать заболевание костей при сахарном диабете как специфическую патологию, а также более подробно обсудить необходимость адекватного скрининга и профилактических мер.
Олег Мартышин
Особенности ведения пациентов с остеопорозом и сахарным диабетом
- Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
- – Жанна Евгеньевна Белая, «Особенности ведения пациентов с остеопорозом и сахарным диабетом».
- Жанна Евгеньевна Белая, кандидат медицинских наук:
– Уважаемые коллеги! Я очень рада вас приветствовать в рамках самого крупного медицинского интернет-ресурса, как мне кажется.
Для меня, конечно, большая честь, что я могу вновь с вами поделиться своими знаниями в этой области, в области сахарного диабета и остеопороза.
Сахарный диабет – чрезвычайно широко распространенное заболевание. Мы хорошо знаем микро- и макроваскулярные осложнения этой патологии. Однако костный обмен и внутренняя организация костной ткани нарушается при сахарном диабете. И, возможно, мы имеем дело с, на сегодняшний день до конца не описанным, дополнительным осложнением сахарного диабета.
Если мы проанализируем существующие исследования, объединенные в мета-анализ, то увидим шестикратное увеличение риска перелома бедра у пациентов с сахарным диабетом первого типа. Конечно, 20% пациентов, сломавших бедро, погибают; 60% остаются инвалидами. И перелом бедра вносит очень существенный вклад в инвалидизацию наших больных.
Риск перелома бедра также повышается среди пациентов с сахарным диабетом второго типа. В целом, риск всех переломов повышается как у больных с сахарным диабетом первого, так и второго типа. Более того, само по себе наличие сахарного диабета второго типа является независимым предиктором к перелому позвонков у женщин и у мужчин.
Если мы посмотрим на то, какие осложнения сахарного диабета могут повлиять на риск переломов, то, по сути дела, сам факт гипергликемии оказывает негативное воздействие, то есть риск переломов повышается. При этом пациенты с множественными осложнениями имеют более высокий риск переломов.
Это, возможно, обусловлено как увеличением риска падения у этих больных, так и большей тяжестью у этих больных сахарного диабета. При этом традиционный суррогатный маркер риска переломов – рентгеновская денситометрия – достаточно редко совпадает с переломами у этих больных.
То есть в данной ситуации еще реже мы видим выраженный остеопороз у тех пациентов, которые испытали низкотравматичный перелом.
Если мы обратимся к внутренней организации костной ткани, то очевидно, что основной мишенью при сахарном диабете являются не минеральный компонент, не гидроксиапатит, а коллаген. При неферментативном гликировании коллагена мы можем наблюдать нарушение его четвертичной и третичной структуры и, как следствие этого, значительное ухудшение качества кости.
Более того, целый ряд исследований обнаружил высокие концентрации конечных продуктов гликирования у пациентов с сахарным диабетом костной ткани. И эти концентрации коррелировали с содержанием конечных продуктов гликирования в сыворотке крови. Предлагается даже рассматривать конечные продукты гликирования как суррогатный маркер наличия переломов позвонков у пациентов с сахарным диабетом.
Давайте посмотрим, как изменяется костный обмен у пациентов с сахарным диабетом. Накопление конечных продуктов гликирования негативно влияет на остеобласты. Мы видим снижение синтеза коллагена первого типа, снижение синтеза остеокальцина, ухудшения формирования зрелой кости.
Сочетание конечных продуктов гликирования с гипергликемией приводит к нарушению нормальной минерализации. Деятельность остеокластов, напротив, усиливается.
Конечные продукты гликирования сочетаются с увеличением количества резорбтивных поверхностей и общим повышением глубины резорбции.
Конечно, пациенты с сахарным диабетом, если мы говорим о втором типе, – это, как правило, пациенты тучные с высоким содержанием жировой ткани. Сама по себе жировая ткать является независимым эндокринным органом.
Секретируется целый ряд факторов: адипонектин, лептин, которые изменяют соотношение РАНКЛа и остеопротегерина, изменяют взаимодействие остеобласта и остеокласта, и таким образом, также могут как позитивно, так и негативно влиять на костный обмен.
Давайте посмотрим еще глубже. Дело в том, что сама дифференцировка остеобласта, то есть образование его из мезенхимальной стволовой клетки, на протяжении всей жизни человека конкурирует с образованием адипоцита из мезенхимальной стволовой клетки.
Основным фактором, который способствует дифференцировке мезенхимальной стволовой клетки в остеобласт является Wnt бета-катенин сигнал. На активацию этого сигнала негативно влияет оксидативный стресс.
И мы видим, что у пациентов с сахарным диабетом второго типа фактически в два раза повышается содержание уровня склеростина – основного костно-специфического внеклеточного ингибитора Wnt бета-катенин сигнала.
Кроме того, для того чтобы мезенхимальная стволовая клетка превратилась в адипоцит, необходима активация pPAR γ. И, конечно, идет конкурентное превращение мезенхимальной стволовой клетки в адипоцит.
Но и здесь мы сами, эндокринологи, стимулируем pPAR γ для того, чтобы получить новые маленькие адипоциты, способные метаболизировать глюкозу и превращать ее в жир, таким образом, уменьшая содержание сахара в сыворотке крови.
Было показано, что на фоне лечения Росиглитазоном снижается минеральная плотность костной ткани и повышается риск переломов.
И наконец, если мы говорим о сахарном диабете первого типа и латентном аутоиммунном диабете взрослых, то здесь всегда есть аутоиммунный компонент, который негативно влияет на деятельность остеокласта.
Негативно, то есть в том смысле, что он повышает его активность, так как остеокласт – это клетка макрофагального ряда, и она всегда несколько активирована у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
Наконец, если перед нами пациент старше 50-ти лет или женщина в постменопаузе, то все факторы, связанные с постменопаузой и старением человека, то есть общие факторы, оказывают свое воздействие, и не всегда мы можем точно дифференцировать влияние сахарного диабета и собственно факта постменопаузального остеопороза или синильного остеопороза.
Попытки отдифференцировать влияние сахарного диабета и, собственно, возрастных изменений были сделаны в нескольких исследованиях.
Было показано действительно повышение уровня кальцитонина, снижение уровня витамина D у пациентов с сахарным диабетом и некоторые изменения костного обмена в виде снижения маркеров костеобразования и повышения маркеров костного разрушения по сравнению с контрольным.
Но эти изменения не носят такой абсолютный или диагностический характер. Не все исследования показали, что эти изменения статистически значимы.
Поэтому, если перед нами пациент с сахарным диабетом, у которого мы диагностировали низкотравматичный перелом, или остеопороз был диагностирован по денситометрии, или имеется высокий риск переломов согласно ФРАКС (кстати, во ФРАКСе сахарный диабет первого типа входит в структуру вторичного остеопороза), то наряду с максимальной компенсацией углеводного обмена, мы рекомендуем традиционные препараты для лечения постменопаузального остеопороза и остеопороза у мужчин.
На первое место мне бы хотелось поставить, конечно, бисфосфонаты – препараты, которые традиционно используются с 1994 года. У нас появились новые препараты, в частности, Деносумаб, возможно, в Россию будет ввезен Терипаратид. Это с одной стороны. С другой стороны, целый ряд изменений.
В частности, мы уже не можем назначать кальцитонин лосося, так как он не рекомендуется для лечения постменопаузального остеопороза, и значительные ограничения внесены в плане рекомендаций Стронция Ранелата. В России он известен под коммерческим названием Бивалос.
Это два письма Европейского Медицинского Агентства – два предупреждения. Одно было в 2012 году и касалось повышения риска венозной тромбоэмболии и тяжелых кожных реакций. В апреле 2013 года было доказано повышение сердечно-сосудистых рисков.
На сегодняшний день препарат противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью, патологией периферических артерий и плохо контролируемой артериальной гипертензией.
Давайте обратимся к доказательной базе, которую мы имеем. В самое первое исследование алендроновой кислоты, которое доказало эффективность Фосамакса для предупреждения переломов, было включено 297 пациентов с сахарным диабетом второго типа.
Я напомню, что исследование FIT продемонстрировало высокую эффективность алендроната для предупреждения всех переломов во всех отделах скелета.
297 пациентов – это недостаточное количество, чтобы показать различия в переломах.
Однако вы видите, что те пациенты с сахарным диабетом, которые получали лечение, имеют статистически значимую прибавку минеральной плотности костной ткани.
Хотя несколько, может быть, чуть-чуть хуже, чем общая популяция леченных алендронатом. С другой стороны, те пациенты с сахарным диабетом, которые получали плацебо, имеют несколько большую потерю минеральной плотности костной ткани.
Я хочу обратить ваше внимание на то, что первые исследования бисфосфонатов проводились на достаточно маленьких дозировках кальция и витамина D. Мы видим, что все пациенты получали всего лишь 500 миллиграмм кальция и 250 международных единиц витамина D.
За последнее время отношение к витамину D несколько изменилось. Во многом из-за обсуждения внескелетных, плейотропных эффектов витамина D. Это и биологическое влияние на кожу.
Возможно, есть какая-то связь между уровнем витамина D и риском ожирения, диабета, но до конца еще это не установлено.
Скорее всего, витамин D действительно влияет на нервно-мышечную передачу, а это влияет на риск падений.
На сегодняшний день известно, что препараты витамина D способствуют снижению смертности. Кроме того, употребление витамина D в достаточно больших дозах (порядка 700-1000 международных единиц витамина в день) позволяло снизить риск падений, особенно множественных падений. Витамин D можно назначать в интермиттирующем режиме.
И, соответственно, на сегодняшний день у нас произошла некая эволюция Фосамакса. Появился препарат Фосаванс, который содержит не только алендронат в дозе 70 миллиграмм, но и витамин D – колекальциферол в дозе 2800 МЕ 1 раз в неделю и в дозе 5600 МЕ 1 раз в неделю.
То есть речь идет о применении одной таблетки препарата один раз в неделю в отличие от традиционного назначения одной таблетки один раз в неделю (или у нас сейчас есть различные режимы дозирования: и один раз в месяц, и даже один раз в год) в сочетании с препаратами кальция и витамина D.
Но препараты кальция и витамина D необходимо принимать ежедневно. Как правило, назначается две таблетки.
Естественно, эффективность Фосаванса в отношении повышения уровня витамина D исследовалась. В исследовании принимали участие 515 мужчин и женщин среднего возраста 72 года.
Они были рандомизированы на тех, кто получал Фосаванс, и тех, кто получал традиционное лечение остеопороза у своего врача.
В основном, это были те же бисфосфонаты в сочетании с двумя таблетками добавок кальция и витамина D.
Я хочу обратить ваше внимание на суточное потребление кальция с продуктами питания у этих пациенток. Вы видите, что дополнительно не назначались добавки кальция тем пациентам, которые получали Фосаванс. И их среднее потребление кальция составило 775 миллиграмм в сутки.
То есть это тот кальций, который пациенты получали с продуктами питания. И фактически точно такое же количество кальция в среднем потребляют и наши российские женщины в постменопаузе. И обращаю ваше внимание, что фактически все пациенты имели дефицит витамина D – это порядка 15 нанограмм на миллилитр.
Сейчас рекомендуемая минимальная норма – это 20 нанограмм на миллилитр.
По результатам этого исследования мы видим, что те пациенты, которые получали Фосаванс, имели нормализацию уровня витамина D в статистически значимом большем количестве случаев.
То есть через 6 месяцев осталось лишь 8,6% пациентов с дефицитом витамина D, в то время как в контрольной группе, то есть тем, кому назначали добавки, остался 31%.
И через год лечения сохранилась та же тенденция: 11,3% в группе Фосаванса и 36,9% осталось в дефиците витамина D среди тех пациентов, которые получали традиционное лечение. Это были, как правило, бисфосфонаты в сочетании с добавкой витамина D и кальция в составе двух таблеток.
Такой перекос в витамине D не мог не отразиться на показателях денситометрии. Статистически значимая большая прибавка наблюдалась на фоне применения Фосаванса по сравнению с группой контроля. Я хочу обратить ваше внимание на то, что эффективность бисфосфонатов лишь на 30% определяется прибавкой минеральной плотности костной ткани. Остальное – это влияние на другие показатели.
В заключение я бы хотела сказать, что сахарный диабет действительно повышает риск всех низкотравматичных переломов. Нередко мы видим низкотравматичные переломы у пациентов с сахарным диабетом на фоне нормальной минеральной плотности костной ткани. Это не должно нас останавливать.
Остеопороз нужно лечить клинически, то есть при наличии низкотравматичных переломов позвонков, крупных костей мы должны назначать пациентам лечение. В данном случае я считаю, что бисфосфонаты – это препараты первой линии.
У нас имеется доказательная база на этих препаратах и есть возможность оптимизировать приверженность наших пациентов не только к бисфосфонату, но и к препарату витамина D. Если мы назначаем Фосаванс (это одна таблетка 1 раз в неделю), мы можем не назначать уже дополнительно добавки кальция и витамина D.
Скорее всего, из-за лучшей приверженности мы получаем лучший результат, то есть нормализацию уровня витамина D в большем проценте случаев и, как следствие этого, лучшую прибавку минеральной плотности костной ткани.
Спасибо большое за внимание.
Сахарный диабет и остеопороз
Пациенты с СД 1 и 2 типа имеют повышенный риск переломов по сравнению с остальной популяцией. Проблему остеопороза у больных СД, методы диагностики и влияние сахароснижающей терапии на состояние костной ткани эксперты обсудили в рамках научно-образовательной конференции «Инновационные технологии в эндокринологии: диагностика и лечение остеопороза» (19–20 мая 2016 г., Москва).
Cахарный диабет и остеопороз: состояние проблемы
На сегодняшний день известно, что СД 1 типа увеличивает риск перелома бедра практически в 6 раз. С этих данных начала свой доклад заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, д.м.н. Жанна Евгеньевна Белая.
Длительное время считалось, что СД 2 типа не вносит вклад в увеличение риска переломов вследствие наличия удовлетворительной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у этой категории пациентов.
По данным Vestergard et al. (2009) и Yamaguchi T. (2010), пациенты с диабетом без поздних осложнений имеют повышенный риск переломов любых костей (ОР=1,21 для СД 1 типа, ОР=1,13 для СД 2 типа), наличие СД 2 типа является независимым предиктором переломов позвонков у женщин (ОР=1,9) и у мужчин (ОР=4,7).
При остеопорозе наблюдается закономерная зависимость частоты переломов от МПКТ: чем ниже минеральная плотность, тем выше частота переломов. У женщин с диабетом риск переломов не зависит от МПКТ (Yamaguchi T., 2012).
От чего зависит риск переломов у пациентов с СД? Для анализа факторов риска в исследование «случай-контроль» включены 124 655 случаев переломов и 373 962 контрольных случаев из Национального регистра Дании (Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L., 2007).
Мультивариантный анализ показал: сам по себе диабет 1 и 2 типа без осложнений несет повышенный риск переломов. Если у пациента множественные осложнения или тяжелое течение СД, риск переломов повышается.
Наличие диабетической нефропатии значимо влияет на этот показатель.
Какие маркеры могут указывать на риск переломов, если МПКТ не является информативным показателем? В поиске суррогатных маркеров исследователи обратили внимание на конечные продукты гликирования.
Повышение уровня пентозидина связано с более высоким риском переломов. Об этом свидетельствуют результаты исследования Yamaguchi T., 2010.
Напротив, при повышении экспрессии эндогенного секреторного рецептора конечных продуктов гликирования снижается риск переломов у пациентов с СД.
Как костная ткань влияет на углеводный обмен? Все началось с изучения белка костного матрикса остеокальцина. Были получены данные, что выключение гена остеокальцина у нокаутных мышей приводило к развитию ожирения и СД (Ducy et al., 1996; Lee et al., 2007; Oury F.
et al., 2011). При этом изменения со стороны костной ткани были минимальные. Повышение уровня остеокальцина приводило к увеличению чувствительности к инсулину на фоне нормальной массы тела экспериментальных животных.
Ключевым моментом стала гибель животных от гипогликемии.
Как взаимодействуют костная ткань и углеводный обмен? Инсулин через собственный рецептор уменьшает количество остеопротегерина, тем самым повышая экспрессию RANKL и резорбцию.
В этот момент создается кислая среда, что необходимо для декарбоксилирования остеокальцина.
В таком виде остеокальцин влияет на β-клетки поджелудочной железы, увеличивая количество инсулина и выживаемость самих клеток.
Этот процесс непрерывный. Однако лептин через β2-адренергические рецепторы способен прервать этот процесс и привести к уменьшению костной резорбции.
Фармакотерапия остеопороза у пациентов с СД. Влияние алендроната на МПКТ и костный обмен у больных СД 2 типа оценивал Keegan Th.H.M. et al. (2004). Анализ субпопуляции пациентов иссл…
Елена Воронина
Остеопороз на фоне сахарного диабета
При 2 типе диабета риск перелома бедра увеличивается в 1,7 раз, а люди с СД 1 типа склонны к раннему развитию остеопороза – в 25–30 лет.
Профессор по эндокринологии и метаболическим заболеваниям Мария Луиза Бранди (Университета Флоренции) считает, что длительное период диабета повышает риск сложных переломов в 6-7 раз.
Основными предпосылками к этому становятся сбои в процессе восстановления костной ткани и дефицит инсулина, который влияет не только на углеводный обмен, но и участвует в ходе формирования костей.
В большей опасности оказываются люди с СД 1 типа, особенно дети. У пациентов с СД2 типа инсулина может быть достаточно, но, из-за невосприимчивости клеток к нему, остеопороз встречается чаще, чем у людей без диабета.
Ключом к предотвращению развития остеопороза является не только улучшение гликемического контроля. Сбалансированная диета, физические упражнения и регулярные осмотры у врача помогут избежать проблемы или устранить на ранних стадиях.
Меню для здоровых костей
При СД наблюдаются изменения в нутриентном балансе. Например, дефицит витаминов группы В плохо сказывается на здоровье нервной системы, а регулярное восполнение является частью комплексной терапии по предотвращению полинейропатии.
Лучший друг для костей — кальций. Суточная потребность в его поступлении зависит от возраста. Российская ассоциация по остеопорозу рекомендует соблюдать определенные нормы потребления минерала (с учетом всех источников — пища, витаминно-минеральные комплексы и функциональные продукты):
- для детей от 4 до 8 лет — 1000 мг кальция/сутки
- для детей от 9 до 18 лет — 1300 мг кальция/сутки
- людям в возрасте от 19 до 50 лет 1000 мг кальция/сутки,
- женщинам старше 50 лет – 1000-1500 мг кальция/сутки,
- мужчинам старше 50 лет – 1500 мг кальция/сутки.
У детей потребность гораздо выше из-за интенсивного роста. До 80% организм получает минерал из продуктов питания, однако регулярное потребление добавок, содержащих кальций, поможет избежать недостачи.
- Кальций в пище К основным пищевым источникам кальция относят: молочные продукты (особенно белковые концентраты — творог, сычужные сыры), рыбу (например, 100 г сардин в масле (с костями) содержит 500 мг Са), листовые овощи, некоторые виды орехов (особенно миндаль), шоколад, халву, зерновые.
- Российская ассоциация по остеопорозу приводит формулу расчета суточного потребления кальция: Суточное потребление кальция (мг) = кальций, содержащийся в молочных продуктах (мг) + 350 мг
- Кальций в добавках
Есть разные витаминно-минеральные комплексы общего профиля, которые включают в себя кальций. Есть и целенаправленные продукты, в основе которых кальций в максимально биодоступной форме. Наибольшую эффективность показывают комплексы минерала Са с витамином D . Усвоение первого в организме идет двумя путями: через клетки кишечника и межклеточно, а витамин D
повышает эффективность всасывания на 30-40%.
Очень важно, чтобы в меню в достаточном количестве присутствовал белок, как строительный элемент для костной ткани. Для профилактики остеопороза суточную потребность рассчитывайте по 1–1,2 г белка на 1 кг массы тела. Однако не стоит впадать в крайности, поскольку чрезмерное потребления белка тоже вредно – способствует росту выведения кальция с мочой.
Физическая активность для поддержания костной массы
У людей с малоподвижным образом жизни, как правило, происходит потеря костной массы. Это повышает риск развития заболеваний, связанных со скелетом, в т.ч. остеопороза.
Простые упражнения помогут улучшить ситуацию. Идеально подходят танцы, быстрая ходьба, упражнения для осанки и укрепления мышц рук, тренировки для улучшения растяжки и развития выносливости и равновесия. Даже небольшая ежедневная зарядка с основными упражнениями для рук, ног, спины и пресса, а также планкой (хорошее упражнение для всего тела), профилактирует возникновение остеопороза.
Если у вас уже есть проблемы с костями, следует посоветоваться со специалистом, чтобы выбрать подходящие физические нагрузки. Запишитесь на пару индивидуальных занятий в фитнес-клуб, чтобы разработать и индивидуальную программу и научиться правильному выполнению. Потом вы сможете повторять это все дома с максимальным эффектом и минимальным риском.
К врачу за профилактикой и лечением
Походом к доктору не следует пренебрегать в профилактических целях, чтобы предотвратить все риски.
Если у вас появились боли в спине, ногах или руках, появляются сложности в выполнении физических упражнение, стоит немедленно обратиться к врачу.
При постановке диагноза “остеопороз” может быть назначен прием препаратов для нормализации костного обмена. Также потребуется пересмотр рациона и физической активности.
Как лечить диабет и остеопороз одновременно и не навредить
Считается, что препараты для лечения сахарного диабета 2 типа могут оказывать негативное влияние на состояние костей, а средства, используемые в терапии остеопороза, способны вмешиваться в процесс контроля уровня глюкозы крови. Однако авторы нового исследования полагают, что все не так однозначно.
Проблема лечения пациентов, страдающих диабетом и остеопорозом одновременно, стоит крайне остро, особенно у пациентов старшего возраста. Кроме того, у диабетиков увеличен риск появления переломов. Чтобы помочь пациентам с сочетанной патологией, медики должны использовать различные подходы, в том числе — немедикаментозные.
Например, пишет руководитель нового исследования доктор Ставрула Пашу (Stavroula Paschou) из Афинского национального университета имени Каподистрии (греч. Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών): «Здоровое питание и физические упражнения очень важны для профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа и остеопороза».
Но очевидно, что ни диета, ни зарядка сами по себе не могут справиться ни с одной из упомянутых патологий. Пациентам необходима рациональная эффективная терапия.
При этом, как указано в исследовании, опубликованном в издании The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism: «…задания жёстких целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1C) следует избегать, чтобы предотвратить возникновение эпизодов гипогликемии, падений и переломов». Также учёные полагают, что инсулин необходимо применять очень осторожно, чтобы не допустить развития гипогликемии.
С другой стороны, подход к «лечению и наблюдению за остеопорозом не следует менять только по причине наличия у пациента сахарного диабета 2 типа».
К такому выводу авторы работы пришли, не обнаружив никаких доказательств того, что препараты для борьбы с остеопорозом влияют на метаболизм глюкозы.
По мнению исследователей, бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид, стронция ранелат и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов «мало влияют на метаболизм глюкозы, если влияют на него вообще».
А как противодиабетические средства воздействуют на костную ткань? Авторы новой работы задались и этим вопросом. Оказалось, что некоторые препараты, например метформин и лираглутид защищают здоровье костей. Другие (эксенатид, канаглифлозин), напротив, увеличивают риск переломов.
Многие средства, применяемые в лечении диабета, судя по имеющимся данным, на состояние костной ткани не влияют. К таким «нейтральным» препаратам можно отнести средства на основе сульфонилмочевины, группу ингибиторов ДПП-4 и ингибиторы SGLT2 эмпаглифлозин и дапаглифлозин.
Некоторые лекарства, как отмечают авторы обзора, должны с осторожностью назначаться определённым группам пациентов — или не назначаться вовсе. Так, тиазолидиндионы не следует рекомендовать женщинам с повышенным риском переломов, а препараты сульфонилмочевины необходимо сопровождать предупреждением о повышении риска гипогликемии и падений.
Минеральная плотность костной ткани и кальций-фосфорный обмен у больных сахарным диабетом типа 1 | Косарева | Проблемы Эндокринологии
С целью оценки минеральной плотности костной ткани при сахарном диабете типа 1 (СД1) методом ультразвуковой денситометрии обследовано 96 больных СД (44 мужчины и 51 женщина; средний возраст 35,2 года) и 65 лиц контрольной группы, сходной с больными по полу и возрасту. Исследовали также показатели кальций-фосфорного обмена.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что остеопения и остеопороз являются осложнениями СД1, и частота их развития зависит от степени компенсации СД, а у женщин — и от его длительности.
Патогенез снижения минеральной плотности костной ткани при СД 1 связан с разобщением процессов костного ремоделирования — усилением резорбции костной ткани и снижением процессов костного формирования.
костная ткань, сахарный диабет, тип 1
Косарева О.В. Минеральная плотность костной ткани и кальций-фосфорный обмен у больных сахарным диабетом типа 1. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(5):3-5. https://doi.org/10.14341/probl11639
For citation:
Kosareva О.V. Bone mineral density and calcium-phosphorus metabolism in patients with type 1 diabetes mellitus. Problems of Endocrinology. 2003;49(5):3-5. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11639
Проблема остеопороза в связи с его широкой распространенностью, тяжестью осложнений, часто приводящих к инвалидизации и даже смерти больных, высокой стоимостью лечения и профилактики в 90-е годы XX века вышла по значимости на 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета (СД) [3, 4, 7, 8, 11-13].
В современной классификации остеопороза [5, 9] к группе вторичных остеопорозов, связанных с заболеваниями эндокринной системы, относится и остеопороз при СД типа 1 (СД1). Однако исследований, посвященных этому вопросу, явно недостаточно [5, 6].
- Целью исследования явились оценка состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ), показателей ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у больных СД1, повышение эффективности диагностики остеопороза при этом заболевании.
- Материалы и методы
- Обследовано 95 больных СД1: 44 мужчины в возрасте 34,2 ± 2,1 года с длительностью заболевания 9,8 ± 1,6 года и 51 женщина в возрасте 35,8 ± 1,9 года с длительностью заболевания
- ± 1,8 года, а также 65 человек контрольной группы: 32 мужчины и 33 женщины в возрасте
- ± 0,9 года.
У обследованных больных были выявлены следующие осложнения СД: у 89 (93,7%) — диабетический гепатоз, у 88 (92,6%) — ангиопатия и нейропатия нижних конечностей, из них у 12 (12,6%) с трофическими нарушениями кожи (больных с синдромом диабетической стопы в исследуемую группу не включали, у 83 (87,4%) — простая ретинопатия, у 11 (11,6%) — пролиферативная ретинопатия. У 49 пациентов с СД 1 была обнаружена диабетическая нефропатия: I стадии — у 27 (28,4%), II стадии — у 22 (23,1%). Пациентов с III стадией нефропатии в опытную группу не включали. У 3 (5,9%) пациенток в возрасте 43-44 лет была ранняя менопауза, а у 14 (27,4%) — нарушения по типу гипо- и опсоменореи.
Методом ультразвуковой денситометрии оценивали Stiffness — аналог МПКТ («Achilles+», Lunar, США). Основными показателями, характеризующими МПКТ, поданным денситометрического исследования, являются индексы Т и Z. Результаты выражают в единицах стандартного отклонения (SD) к соответствующей норме.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностику остеопороза проводили на основании индекса Т: за норму принимали отклонения менее чем на 1 SD, т. е. выше чем -1SD; значения меньше -1SD, но больше -2,5SD оценивали как остеопению, значения индекса Т меньше -2,5SD — как остеопороз.
Показатели кальций-фосфорного обмена оценивали по концентрации общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, а также по уровню их экскреции с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина (Кр).
О состоянии формирования костной ткани судили по активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ) и содержанию остеокальцина (ОК) в сыворотке крови, об уровне резорбции костной ткани — по содержанию оксипролина (ОПР) в моче по отношению к экскреции Кр.
- Исследовали также уровни паратгормона (ПТГ), тестостерона, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов.
- Полученные данные обрабатывали статистически с использованием /-критерия Стьюдента.
- Результаты и их обсуждение
Известно, что дефицит половых гормонов существенно влияет на МПКТ и ее метаболизм [2, 10], поэтому у части больных СД и лиц контрольной группы определяли уровень ФСГ и ЛГ, а у мужчин — и тестостерона.
Отсутствие достоверных различий уровня ЛГ, ФСГ у женщин и ЛГ, ФСГ, тестостерона у мужчин, больных СД1 и лиц контрольной группы этого же возраста позволяет, по нашему мнению, исключить дополнительное влияние этой группы гормонов на МПКТ.
Анализ данных денситометрических исследований показал, что при СД1 снижение МПКТ (табл.
1) было обнаружено у 64,2% больных, причем у мужчин и женщин практически с одинаковой частотой (63,6 и 64,7%), в контрольной группе снижение МПКТ было выявлено в 20% случаев (у 21,2% женщин и 18,7% мужчин).
Таким образом, при СД1 остеопороз и остеопения выявляются в 3,2 раза чаще, чем у лиц контрольной группы аналогичного возраста.
Оказалось, что нет достоверной зависимости между возрастом больных и степенью снижения МПКТ как у мужчин, так и у женщин (г = 0,3; р > 0,05).
В группе больных мужчин не выявлено также связи между снижением МПКТ и длительностью заболевания (г = 0,2; р > 0,05). В то же время у больных женщин такая связь имеется: чем длительнее заболевание, тем значительнее снижается МПКТ (г = 0,5; р 0,05).
В то же время у больных женщин такая связь имеется: чем длительнее заболевание, тем значительнее снижается МПКТ (г = 0,5; р
Загрузка...
